Prescription de neuroleptiques chez les personnes âgées : avantages et inconvénients
Les neuroleptiques, appelés actuellement antipsychotiques, sont des médicaments découverts dans les années 1950 à l’hôpital Sainte Anne par les professeurs Delay et Deniker. Pour porter cette appellation il devaient avoir pour action de bloquer les récepteurs à la dopamine. Et devait avoir pour effet de calmer une agitation, d’induire un syndrome parkinsonien ou extra pyramidal, d’agir sur un délire. Ce traitement a révolutionné la prise en charge des patients schizophrènes en permettant la résolution de leur syndrome délirant. L’utilisation de ce traitement était alors réservée aux patients agités, souvent atteints de schizophrénie, de trouble bipolaire ou de grave trouble de la personnalité.
Il y a deux générations de neuroleptiques. La première génération (halopéridol, chlorpromazine, loxapine…) est de moins en moins utilisée en dehors de situation d’urgence, ou en complément d’un traitement de fond à visée anxiolytique. En dépit de leur efficacité sur des hallucinations ou un délire, ils induisent chez la personne âgée un risque de chute, de rétention d’urine, de constipation ou de confusion. On leur préfère les neuroleptiques de seconde génération (Rispéridone, Quétiapine, Olanzapine…). Ils sont mieux tolérés, entrainant moins de ralentissement, moins de risque de chute, moins de confusion. Ils ne sont cependant pas exempts de risque. On doit surveiller une prise de poids avec le risque de syndrome métabolique (diabète, dyslipidémie) avec un risque accrue d’accident vasculaire cérébraux. Leurs indications chez la personne âgée ont augmenté avec la tolérance meilleure. On les utilise chez des patients âgés délirants, dans des cas de dépressions sévères et délirantes, chez des patients maniaques. Chez les personnes atteintes de maladie de la mémoire, Alzheimer ou apparentées, on peut les utiliser chez des patients dont le délire les gènent, en cas d’agitation incontrôlable, en cas de syndrome frontal (des inhibitions, agitations). Chez les patients atteints de maladie à corps de Lewy, prompts à délirer, les neuroleptiques sont contre indiqués en dehors de la Clozapine.
Après prescription d’un antipsychotique, on s’assurera de la bonne tolérance clinique : sédation, trouble urinaire ou du transit, fièvre, tension artérielle, ralentissement, syndrome parkinsonien, déambulation, poids, glycémie, cholestérol et triglycérides, l’électrocardiogramme. L’objectif sera de les maintenir le moins de temps possible, à la plus faible posologie, et de choisir la molécule la mieux tolérée. Le plus possible on tentera d’être en monothérapie, c’est-à-dire de ne pas associer plusieurs neuroleptiques. L’utilisation des neuroleptiques est possible, efficace mais justifie d’avoir éliminé d’autres solutions thérapeutiques, d’avoir éliminé une cause somatique d’agitation, de traiter une autre cause étiologique (dépression, problème sensoriel, état maniaque) et de les utiliser avoir respect des bonnes pratiques.
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